⚠️ Preview-Version — Testleserzugang | Noch nicht öffentlich
← Zu Medical Communication

Documentation / Arztbrief

Vom Patientengespräch zur Dokumentation: dieselbe klinische Logik, in Arztbrief-Sprache verdichtet — direkt als Textbaustein nutzbar.

Documentation / Arztbrief: Dokumentationsbausteine für den Arztbrief — kompakt, strukturiert, direkt übernehmbar.
AB. Beurteilung/Plan · Durchfall / akute Gastroenteritis – Dokumentationsbaustein
DEAkuter Durchfall seit {{Dauer}}, ca. {{Frequenz}}×/Tag, {{Konsistenz}}, begleitet von {{Begleitsymptome}}. {{Keine/folgende}} Warnzeichen: {{Warnzeichen}}. Hydratation {{stabil/beeinträchtigt}}. Beurteilung: V. a. akute Gastroenteritis. Orale Rehydratation empfohlen; Wiedervorstellung bei Blut im Stuhl, hohem Fieber, Exsikkosezeichen, deutlicher Verschlechterung oder unzureichender Flüssigkeitsaufnahme.
ENAcute diarrhoea for {{duration}}, approximately {{frequency}} times/day, {{consistency}}, associated with {{associated symptoms}}. {{No/the following}} warning signs: {{warning signs}}. Hydration {{stable/impaired}}. Assessment: suspected acute gastroenteritis. Oral rehydration advised; reassessment if blood in the stool, high fever, signs of dehydration, clear deterioration, or inadequate fluid intake.
FRDiarrhée aiguë depuis {{durée}}, env. {{fréquence}} fois/jour, {{consistance}}, accompagnée de {{symptômes associés}}. {{Aucun/les}} signe(s) d’alerte suivant(s) : {{signes d’alerte}}. Hydratation {{stable/altérée}}. Évaluation : suspicion de gastro-entérite aiguë. Réhydratation orale recommandée ; reconsultation en cas de sang dans les selles, forte fièvre, signes de déshydratation, aggravation nette ou apport hydrique insuffisant.
ESDiarrea aguda desde hace {{duración}}, aprox. {{frecuencia}} veces/día, {{consistencia}}, acompañada de {{síntomas asociados}}. {{Ningún/los siguientes}} signo(s) de alarma: {{signos de alarma}}. Hidratación {{estable/alterada}}. Valoración: sospecha de gastroenteritis aguda. Se recomienda rehidratación oral; reconsulta si aparece sangre en las heces, fiebre alta, signos de deshidratación, empeoramiento claro o ingesta insuficiente de líquidos.
AB. Beurteilung/Plan · Bauchschmerz – Arztbrief/Dokumentation
DEAkuter/subakuter Bauchschmerz seit {{Dauer}}, Lokalisation {{Lokalisation}}, Charakter {{Charakter}}, Ausstrahlung {{Ausstrahlung}}. Abdomen {{Befund}}. Red Flags {{vorhanden/nicht vorhanden}}. Beurteilung: {{Arbeitsdiagnose/offen}}. Weiteres Vorgehen: {{Plan}}; Wiedervorstellung bei Verschlechterung.
ENAcute/subacute abdominal pain for {{duration}}, located in {{location}}, character {{character}}, radiation {{radiation}}. Abdomen: {{finding}}. Red flags {{present/absent}}. Assessment: {{working diagnosis/open}}. Plan: {{plan}}; reassessment if symptoms worsen.
FRDouleur abdominale aiguë/subaiguë depuis {{durée}}, localisation {{localisation}}, caractère {{caractère}}, irradiation {{irradiation}}. Abdomen : {{examen}}. Signes d’alerte {{présents/absents}}. Évaluation : {{diagnostic de travail/ouvert}}. Plan : {{plan}} ; reconsultation en cas d’aggravation.
ESDolor abdominal agudo/subagudo desde hace {{duración}}, localización {{localización}}, carácter {{carácter}}, irradiación {{irradiación}}. Abdomen: {{hallazgo}}. Signos de alarma {{presentes/ausentes}}. Valoración: {{diagnóstico de trabajo/abierto}}. Plan: {{plan}}; reconsulta si empeora.
AB. Beurteilung/Plan · Halsschmerz – Arztbrief/Dokumentation
DEAkute Halsschmerzen seit {{Dauer}} mit {{Fieber/Husten/Schnupfen/Exsudat/LK}}. Centor/McIsaac: {{Score/Konstellation}}. Kein Hinweis auf {{Trismus/kloßige Sprache/einseitigen Abszessbefund}}. Beurteilung: {{Arbeitsdiagnose}}. Vorgehen: {{symptomatisch/Test/Therapie}}; Safety-Netting besprochen.
ENAcute sore throat for {{duration}} with {{fever/cough/coryza/exudate/nodes}}. Centor/McIsaac: {{score/pattern}}. No evidence of {{trismus/muffled voice/unilateral abscess signs}}. Assessment: {{working diagnosis}}. Plan: {{symptomatic treatment/test/therapy}}; safety-netting discussed.
FRMal de gorge aigu depuis {{durée}} avec {{fièvre/toux/rhume/exsudat/adénopathies}}. Centor/McIsaac : {{score/profil}}. Pas d’argument pour {{trismus/voix étouffée/signes unilatéraux d’abcès}}. Évaluation : {{diagnostic de travail}}. Plan : {{symptomatique/test/traitement}} ; consignes de sécurité données.
ESDolor de garganta agudo desde hace {{duración}} con {{fiebre/tos/rinitis/exudado/ganglios}}. Centor/McIsaac: {{puntuación/patrón}}. Sin signos de {{trismus/voz apagada/absceso unilateral}}. Valoración: {{diagnóstico de trabajo}}. Plan: {{tratamiento sintomático/prueba/terapia}}; se explican signos de alarma.
AB. Verlauf · Diabetes – Arztbrief/Dokumentation
DETyp-2-Diabetes, Verlaufskontrolle. HbA1c {{Wert/Trend}}, RR {{RR}}, Gewicht/BMI {{Wert}}, eGFR {{Wert}}, Fußstatus {{Befund}}. Hypoglykämien {{ja/nein}}. Medikation {{unverändert/angepasst}}, Adhärenz/Nebenwirkungen {{Befund}}. Weitere Kontrollen gemäß individuellem Verlauf vereinbart.
ENType 2 diabetes, follow-up review. HbA1c {{value/trend}}, BP {{BP}}, weight/BMI {{value}}, eGFR {{value}}, foot status {{finding}}. Hypoglycaemia {{yes/no}}. Medication {{unchanged/adjusted}}, adherence/side effects {{finding}}. Further follow-up agreed according to the individual course.
FRDiabète de type 2, contrôle de suivi. HbA1c {{valeur/tendance}}, TA {{TA}}, poids/IMC {{valeur}}, DFG estimé {{valeur}}, état des pieds {{résultat}}. Hypoglycémies {{oui/non}}. Traitement {{inchangé/adapté}}, observance/effets indésirables {{résultat}}. Contrôles ultérieurs convenus selon l’évolution individuelle.
ESDiabetes tipo 2, control evolutivo. HbA1c {{valor/tendencia}}, TA {{TA}}, peso/IMC {{valor}}, eGFR {{valor}}, estado de los pies {{hallazgo}}. Hipoglucemias {{sí/no}}. Medicación {{sin cambios/ajustada}}, adherencia/efectos adversos {{hallazgo}}. Controles posteriores acordados según la evolución individual.
AB. Befund/Beurteilung · Hautausschlag/Juckreiz – Arztbrief/Dokumentation
DEHautveränderung seit {{Dauer}} an {{Lokalisation}}. Morphologie: {{Schuppung/Nässung/Bläschen/Quaddeln/Randbetonung/sonstiges}}, Verteilung {{Verteilung}}, Beschwerden {{Juckreiz/Schmerz}}. Expositionen/Medikamente: {{Anamnese}}. Beurteilung: {{Arbeitsdiagnose/DD}}. Red Flags {{vorhanden/nicht vorhanden}}; Plan {{Plan}}.
ENSkin change for {{duration}} at {{location}}. Morphology: {{scaling/weeping/vesicles/wheals/border accentuation/other}}, distribution {{distribution}}, symptoms {{itch/pain}}. Exposures/medication: {{history}}. Assessment: {{working diagnosis/DD}}. Red flags {{present/absent}}; plan {{plan}}.
FRLésion cutanée depuis {{durée}} à {{localisation}}. Morphologie : {{desquamation/suintement/vésicules/urticaire/bordure accentuée/autre}}, répartition {{répartition}}, symptômes {{prurit/douleur}}. Expositions/médicaments : {{anamnèse}}. Évaluation : {{diagnostic de travail/DD}}. Signes d’alerte {{présents/absents}} ; plan {{plan}}.
ESLesión cutánea desde hace {{duración}} en {{localización}}. Morfología: {{descamación/exudación/vesículas/habones/borde acentuado/otro}}, distribución {{distribución}}, síntomas {{prurito/dolor}}. Exposiciones/medicación: {{anamnesis}}. Valoración: {{diagnóstico de trabajo/DD}}. Signos de alarma {{presentes/ausentes}}; plan {{plan}}.
AB. Beurteilung/Plan · Kopfschmerz – Arztbrief/Dokumentation
DE{{Neuer/veränderter}} Kopfschmerz seit {{Dauer}}, Beginn {{plötzlich/schleichend}}, Intensität bis {{NRS}}, Charakter/Lokalisation {{Befund}}. Begleitzeichen {{Begleitsymptome}}. Neurologischer Status {{Befund}}. Red Flags {{vorhanden/nicht vorhanden}}. Beurteilung: {{primär/sekundär unklar/Arbeitsdiagnose}}. Weiteres Vorgehen {{Plan/Dringlichkeit}}.
EN{{New/changed}} headache for {{duration}}, onset {{sudden/gradual}}, intensity up to {{NRS}}, character/location {{finding}}. Associated features {{associated symptoms}}. Neurological status {{finding}}. Red flags {{present/absent}}. Assessment: {{primary/secondary unclear/working diagnosis}}. Plan {{plan/urgency}}.
FRCéphalée {{nouvelle/modifiée}} depuis {{durée}}, début {{brutal/progressif}}, intensité jusqu’à {{NRS}}, caractère/localisation {{résultat}}. Signes associés {{symptômes associés}}. Examen neurologique {{résultat}}. Signes d’alerte {{présents/absents}}. Évaluation : {{primaire/secondaire indéterminée/diagnostic de travail}}. Plan {{plan/urgence}}.
ESCefalea {{nueva/modificada}} desde hace {{duración}}, inicio {{brusco/progresivo}}, intensidad hasta {{NRS}}, carácter/localización {{hallazgo}}. Síntomas asociados {{síntomas asociados}}. Exploración neurológica {{hallazgo}}. Signos de alarma {{presentes/ausentes}}. Valoración: {{primaria/secundaria no aclarada/diagnóstico de trabajo}}. Plan {{plan/urgencia}}.